MS ist weltweit die häufigste fortschreitende neurologische Erkrankung junger Erwachsener. Drei Viertel der Fälle sind Frauen, und MS kann ein breites Spektrum von Menschen betreffen – von kleinen Kindern bis zu älteren Erwachsenen.
Trotz erheblicher Bemühungen, ihre Ursache aufzudecken, bleiben die genauen Ursachen der MS auf individueller Ebene schwer fassbar, aber es gibt eine wachsende Literatur, die auf eine Reihe von Risikofaktoren auf Bevölkerungsebene hinweist. Wie bei vielen komplexen Krankheiten geht man davon aus, dass MS aus einer Kombination aus genetischer Veranlagung und der Exposition gegenüber einem oder mehreren möglichen Umweltfaktoren entsteht. Diese Umgebungsfaktoren können in Kombination (gleichzeitig oder in einer bestimmten Reihenfolge) und zu kritischen Zeitpunkten erforderlich sein.

In diesem Beitrag werde ich anhand der vorhandenen Evidenz die Faktoren, die MS positiv oder negativ beeinflussen, schematisch darstellen. Die detailiertere Erklärung dieser Faktoren taucht in späteren Beiträgen auf.

 

 

ام اس شایع ترین بیماری پیشرونده عصبی در جوانان در سراسر جهان است. سه چهارم موارد را زنان تشکیل می‌دهند و ام‌اس می‌تواند طیف وسیعی از افراد، از کودکان خردسال تا بزرگسالان را تحت تاثیر قرار دهد.
علیرغم تلاش های قابل توجه برای کشف علت آن، علل دقیق ام اس در سطح فردی ناشناخته مانده است، اما داده های رو به رشدی وجود دارد که به تعدادی از عوامل خطر در سطح جمعیت اشاره می کند. مانند بسیاری از بیماری های پیچیده، تصور می شود که ام اس از ترکیبی از ژنتیک و قرار گرفتن در معرض یک یا چند عامل محیطی احتمالی ناشی می شود. این عوامل محیطی ممکن است به صورت ترکیبی (همزمان یا به طور متوالی) و در زمان های مهم مورد نیاز باشند.
در این مقاله، من از شواهد موجود برای ارائه یک نمایش شماتیک از عواملی که بر ام اس تأثیر مثبت یا منفی دارند، استفاده خواهم کرد. توضیح دقیق تر این عوامل را در پستهای آینده یا در وبلاگم میتوانید ببینید.

 

Das klinische Kennzeichen einer Migräneattacke sind Kopfschmerzen, die typischerweise beschrieben werden als mittelschwer oder schwer, einseitig und pochend oder pulsierend, was verschlimmert wird durch regelmäßige körperliche Aktivität und verbunden mit anderen Symptomen wie Übelkeit und Licht- und Geräuschempfindlichkeit, unter anderen Symptomen.

 

Migräneschmerzen werden durch den trigeminovaskulären Weg vermittelt. Einige Experten behaupten, dass die nozizeptive Aktivierung des peripheren Trigeminus Nozizeptoren sind für die Wahrnehmung von Kopfschmerzen notwendig und implizieren kortikale Ausbreitung der Depolarisation und periphere Sensibilisierung der perivaskulären Sensorik Nervenendigungen. Andere argumentieren, dass Migräneschmerzen das Ergebnis abnormaler zentrale Verarbeitung ansonsten normaler sensorischer Inputs aus der Peripherie Trigeminus-Sensorik. Obwohl die genauen Ereignisse, die zur Aktivierung von diesem Weg führen, unklar bleiben, viele Aspekte des trigeminovaskulären Schmerzes Verarbeitungswege sind gut etabliert.

Trigeminus-Afferenzen bestehen aus dünn myelinisierte und nicht myelinisierte Aδ- und C-Fasern, die aus dem Trigeminusganglion stammen und die meisten kranialen Strukturen versorgen. Diese Trigeminus-Afferenzen, zusammen mit zervikalen Afferenzen aus dem oberen zervikalen Spinalganglion, synapsen auf Neuronen zweiter Ordnung im Hinterhorn des Trigeminuskerns caudalis und ihre zervikale Verlängerung (trigeminozervikaler Komplex). Von dem trigeminozervikaler Komplex, projizieren die Neuronen zweiter Ordnung zum Thalamus und zu anderen Schlüsselregionen des zentralen Nervensystems, die die sensorische Verarbeitung modulieren. Mehrere Mark-, Hirnstamm- und Hypothalamuskerne werden an der trigeminovaskulären sensorischen Modulation beteiligt.

Während der anatomische Weg relativ gut bekannt ist, ist das eigentliche Ereignis, das zur Aktivierung dieses Signalwegs und die Entstehung von Migräne-Kopfschmerzen führt, bleibt unbekannt und umstritten. Einige Experten glauben, dass kortikale, sich ausbreitende Depolarisation ist die direkte Ursache von Kopfschmerzen. Dies basiert sich auf Tierversuche, die zeigen, dass sich die kortikale Depolarisation die Aktivierung meningealer Nozizeptoren durch lokale Freisetzung von Adenosintriphosphat, Glutamat, Kalium, Calcitonin Gen-Related Peptide (CGRP) und Nitritoxid ausbreitet. Andere, basierend auf Neuroimaging-Studien, schlagen vor, dass eine Dysfunktion von der Hypothalamus-Hirnstamm-Konnektivität für die Initiierung einer Migräneattacke verantwortlich ist. Diese beiden Hypothesen schließen sich nicht gegenseitig aus, aber sie beide warten auf die Bestätigung.

Der pochende Charakter von Migräne-Kopfschmerzen wurde der peripheren Sensibilisierung trigeminovaskulärer Nozizeptoren, die die extrakranielle, durale und piale Arterien innervieren, zugeschrieben. Humanstudien haben jedoch die Vermutung in Frage gestellt, dass die pulsierende Schmerzqualität bei Migräne durch arterielle Pulsationen entsteht. Mit psychophysischen und elektrophysiologischen Aufnahmeverfahren fanden die Untersucher keinen zeitlichen Zusammenhang zwischen Herzfrequenz oder arteriellem Puls und pochenden Schmerzen verschiedener Ätiologien.

 

 

 

Periphere sensorische Inputs werden über Trigeminus-Afferenzen, die im Trigeminusganglion (TG) entspringen, an den Trigeminozervikal-Komplex (TCC) weitergeleitet, der die Hauptschnittstelle für die trigeminale Schmerzverarbeitung zwischen dem peripheren und dem zentralen Nervensystem darstellt. Projektionsneuronen steigen dann im Trigeminothalamus-Trakt auf und synapieren auf thalamokortikalen Relaisneuronen in mehreren Thalamuskernen. Auf dem Weg zum Thalamus zielen Kollateralprojektionen auch auf mehrere Kerne ab, darunter das rostrale ventromediale Medulla (RVM), den Locus coeruleus (LC), das periaquäduktale Grau (PAG) und den Hypothalamus. Thalamokortikale Relaisneuronen übermitteln dann die sensorischen Informationen an mehrere kortikalen Regionen. Dieses trigeminale Schmerzverarbeitungsnetzwerk empfängt auf mehreren Ebenen absteigende modulatorische Inputs. Auf der Ebene des TCC üben direkte Projektionen von mehreren kortikalen Regionen und indirekte Projektionen über den Hypothalamus, PAG, RVM und LC starke modulatorische Effekte auf das neuronale Feuern aus. Das TCC erhält seine peripheren sensorischen Inputs von primären Afferenzen, die die intrakraniellen und extrakraniellen Strukturen aller 3 Dermatome des Kopfes innervieren (mandibular [V3], maxillar [V2] und ophthalmologisch [V1]) sowie konvergente Inputs von der hinteren Dura und zervikale Dermatome. Zusätzlich zu den aufsteigenden trigeminothalamischen Projektionen des TCC existiert ein autonomer Trigeminusreflex zwischen den sensorischen Afferenzen des Trigeminus und dem oberen Speichelkern, der den parasympathischen Abfluss zum Gesicht über das Ganglion sphenopalatinum (SPG) reguliert.

In einer retrospektiven Studie an 1750 Migränepatienten berichteten etwa 75 Prozent von mindestens einem Auslöser akuter Migräneanfälle. In absteigender Häufigkeit geordnet waren dies:

  • Emotionaler Stress (80%)
  • Hormonen bei Frauen (65%)
  • Hunger (57%)
  • Wetterwechsel (53%)
  • Schlafstörungen (50%)
  • Manche Gerüche (44%)
  • Nackenschmerzen (38%)
  • Lichter (38%)
  • Alkohol (38%)
  • Rauchen (36%)
  • Schlafmangel (32%)
  • Hitze (30%)
  • Manche Lebensmittel (27%)
  • Sport (22%)
  • Geschlechtsverkehr (5%)

Quelle:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17403039/

 

Multiple Sklerose (MS) ist eine heterogene Erkrankung mit variablen klinischen und pathologischen Merkmalen, die unterschiedliche Wege zur Gewebeverletzung widerspiegeln. Entzündung, Demyelinisierung und Axondegeneration sind die wichtigsten pathologischen Mechanismen, die die klinischen Manifestationen verursachen. Die Ursache von MS bleibt jedoch unbekannt. Die am weitesten verbreitete Theorie besagt, dass MS als entzündliche Autoimmunerkrankung beginnt, die durch autoreaktive Lymphozyten vermittelt wird. Später wird die Krankheit von Mikroglia-Aktivierung und chronischer Neurodegeneration dominiert.

  • Alternative Theorien der MS-Pathogenese umfassen eine immunologische (aber nicht autoimmune) Ätiologie aufgrund einer chronischen Virusinfektion und eine nicht-immune nicht-entzündliche Ätiologie aufgrund eines genetisch bedingten neuroglialen degenerativen Prozesses.
  • Multiple Sklerose betrifft mehr Frauen als Männer; das geschätzte Verhältnis von Frauen zu Männern der MS-Inzidenz beträgt ungefähr 2:1, wobei einige Daten darauf hindeuten, dass das Verhältnis sogar noch höher ist. Das mediane und durchschnittliche Alter des Beginns der MS beträgt 23,5 bzw. 30 Jahre. Das höchste Erkrankungsalter liegt bei Frauen etwa fünf Jahre früher als bei Männern. Der Beginn der MS kann selten erst im siebten Lebensjahrzehnt auftreten.
  • Genetische Faktoren scheinen zum MS-Risiko beizutragen, insbesondere Variationen mit dem HLA-DRB1-Locus.
  • Obwohl viele Viren, insbesondere das Epstein-Barr-Virus, mit MS in Verbindung gebracht wurden, gibt es keine spezifischen Beweise, die Viren direkt mit der Entwicklung von MS in Verbindung bringen.
  • Es besteht eine umgekehrte Beziehung zwischen Sonnenexposition, ultravioletter Strahlung oder dem Vitamin-D-Spiegel im Serum und dem Risiko oder der Prävalenz von MS.
  • Tabakrauchen und Fettleibigkeit bei Kindern oder Jugendlichen können Risikofaktoren für MS sein.
  • Es besteht kein Zusammenhang zwischen Impfstoffen und dem MS-Risiko.

Die meisten älteren Patienten mit neu auftretender Epilepsie weisen fokale Anfälle auf. Von den 593 Probanden, die in die kooperative Studie des US-Veteranenministeriums aufgenommen wurden, hatten 60,1% fokale Anfälle (mit oder ohne Bewusstseinsveränderung), 12,8% hatten generalisierte tonisch-klonische Anfälle und fokale Anfälle und 27,1% hatten generalisierte tonisch-klonische Anfälle. Die hohe Inzidenz von fokalen Anfällen ist auch bei Populationen zu beobachten, die in die Epilepsie-Überwachungseinheit aufgenommen werden. Zwei Studien, in denen die Aufnahme in die Epilepsie-Überwachungseinheit mit insgesamt 152 Patienten untersucht wurde, zeigten, dass nur 1% bis 3% dieser Aufnahmen primäre oder idiopathische generalisierte Anfälle identifizierten. Bei älteren Patienten wird häufig eine symptomatische (z. B. strukturelle) Ätiologie der Epilepsie festgestellt.

Häufige Ursachen sind:

  • zerebrovaskuläre Erkrankungen,
  • neurodegenerative Erkrankungen (z. B. Alzheimer-Krankheit) und
  • Malignität.

In der Veterans Affairs-Studie hatten nur 25% eine unbekannte Ätiologie; Die an der häufigsten identifizierten Ätiologie war der Hirninfarkt (34%). Eine mögliche Ätiologie für Anfälle wurde für 33% der gesamten isländischen Kohorte (alle Altersgruppen) identifiziert. Eine zerebrovaskuläre Erkrankung wurde bei 9% festgestellt, gefolgt von neurodegenerativen Erkrankungen (6,6%) und Malignität (5,8%). Im Gegensatz zur Gesamtbevölkerung waren Schlaganfall (23%) und neurodegenerative Erkrankungen (25%) die am häufigsten identifizierten Ursachen, die mehr als die Hälfte aller Patienten ab 65 Jahren ausmachten.

Trotz der hohen Inzidenz von Epilepsie bei älteren Erwachsenen und der großen Anzahl potenzieller Störungen, die Epilepsie imitieren können, machen ältere Patienten nur 3 bis 17% der Patienten aus, die in die Epilepsie-Überwachungseinheit aufgenommen wurden.

Was ist ein sogenannter „fokaler Anfall“?

Ein fokaler Anfall geht von einem bestimmten Hirnareal aus, kann sich jedoch von dort aus auf die benachbarten Hirnareale bis hin zum gesamten Hirn verbreiten. In diesem Falle geht er mit einer inkompletten oder vollständigen Beeinträchtigung des Bewusstseins einher, welches als ein komplex-fokaler Anfall bezeichnet wird.

Testverfahren als Screeningmethode der kognitiven Störung:

Hier besteht 3 Möglichkeiten:

  1. Einschätzung der behandelnden Neurologen während der Visite: klinische Interview und körperliche Untersuchung reichen nicht aus.
  2. Patientenbericht: betont eher die emotionale Verzweiflung, keine objective kognitive Beeinträchtigung wird berichtet
  3. Eingesetzte Testverfahren: “Gold Standard”
  • SDMT („symbol digit modalities test “‌),
  • CVLT-II („California verbal learning test II“, ‌) bzw., aufgrund seiner besseren Normwerte ‌, VLMT (verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest) für den deutschsprachigen Raum und
  • BVMT‑R („brief visual memory test-revised “, ‌).

In mehreren Reviews kristallisierte sich der SDMT als bester Prädiktor für die Arbeitsfähigkeit der Patienten heraus. Somit findet der SDMT aktuell international als Standardverfahren zur Erkennung der kognitiven Defizite Anwendung.

Bildung und Bewusstsein

  • Personen mit MS und Familienmitglieder benötigen Informationen über kognitive Veränderungen und ihre Auswirkungen auf das tägliche Leben
  • Behandelnde Ärzte benötigen Informationen über kognitive Veränderungen und Auswirkungen auf das tägliche Leben, um bei der Patientenversorgung zu helfen
  • Ärzte benötigen Informationen zu Überweisungsressourcen in der Gemeinschaft für weitere Abklärung und Behandlung.
  • Patienten und ihre Behandlern sollten die Bedeutung von Kognition routinemäßig erkennen.

Behandlung:

Pharmakologische Behandlung: Es gibt laut der aktuellen Datenlage keine bewährten Therapien zur Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit MS [He D, Zhang Y,et al], obwohl die Wirkungen von krankheitsmodifizierenden Mitteln (DMTs) auf MS- und Cholinesterasehemmer untersucht wurden, um festzustellen, ob sie sich positiv auf die kognitive Funktion auswirken würden.

  • Obwohl nur begrenzte Daten vorliegen, können einige der derzeit krankheitsmodifizierenden Medikamente (DMTs), darunter Interferon Beta-1a, Interferon Beta-1b, Natalizumab und Fingolimod, das Fortschreiten der kognitiven Dysfunktion bei MS verlangsamen [Patti F]. Randomisierte Studien haben die Wirksamkeit dieser Medikamente zur Verringerung der Rückfallraten und zur Verbesserung von Ersatzmaßnahmen wie MRT-Parametern bei Patienten mit rezidivierender Form von MS nachgewiesen (siehe „Erste krankheitsmodifizierende Therapie bei rezidivierender Multipler Sklerose bei Erwachsenen“). In diesen Studien wurde die Kognition jedoch nicht routinemäßig bewertet, und in den Studien, in denen dies der Fall war, waren die Ergebnisse inkonsistent [Patti F]. Ein Großteil der Hinweise auf einen Nutzen für die kognitiven Ergebnisse stammt aus Studien mit methodischen Einschränkungen wie einer kleinen Stichprobengröße, einem offenen Design oder dem Fehlen einer Kontrollgruppe. Daher bleibt der Einfluss dieser krankheitsmodifizierenden Therapien auf die kognitive Beeinträchtigung bei MS ungewiss.
  • Cholinesterasehemmer wurden ursprünglich zur Behandlung von Patienten mit Alzheimer-Krankheit entwickelt, einer Erkrankung, die mit einem cholinergen Defizit im Kortex verbunden ist. Es ist kein cholinerges Defizit im Zusammenhang mit MS bekannt. Obwohl eine kleine Studie darauf hinwies, dass Donepezil für die Behandlung des kognitiven Rückgangs bei MS nur mäßig vorteilhaft war [Krupp, et al], fanden spätere Studien keinen Nutzen für Cholinesterasehemmer im Vergleich zu Placebo [Shaygannejad, et al, Christodoulou, et al].

Nichtpharmakologische Ansätze – Nichtpharmakologische Ansätze zur Behandlung kognitiver Defizite bei Patienten mit MS bestehen hauptsächlich in der Unterstützung und Verbesserung von Bewältigungsstrategien, insbesondere weil die Vorteile von Medikamenten und Rehabilitation relativ begrenzt sind. Daher erfordern die gängigsten Strategien zur Behandlung kognitiver Schwierigkeiten im Zusammenhang mit MS, dass der Patient diese Probleme kompensiert und berücksichtigt, wenn sie nicht kompensiert werden können. Eine angemessene Menge an Unterstützung durch Familienmitglieder, Freunde, Mitarbeiter und Betreuer ist häufig erforderlich, damit der Patient entschädigen und sich anpassen kann. Beispielsweise benötigen Patienten häufig Unterstützung, um eine saubere und organisierte häusliche Umgebung aufrechtzuerhalten.

Es gibt eine Reihe von Strategien, die zur Behandlung bestimmter Arten von kognitiven Problemen hilfreich sein können.

  • Die Verwendung persönlicher Organisatoren, insbesondere solcher mit Alarmen, kann für Patienten hilfreich sein, die Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis und der Organisation haben. Schriftliche Erinnerungen, Anweisungen und Telefonprotokolle können denselben Zweck erfüllen.
  • Die Rhythmisierung von Aktivitäten zur Bewältigung körperlicher und kognitiver Müdigkeit kann sehr hilfreich sein. Für Patienten, die weiterhin außerhalb des Hauses arbeiten möchten, kann eine angemessene Stimulation von entscheidender Bedeutung sein.

Kognitive Rehabilitationstechniken sind ein weiterer Ansatz, aber die Daten zur klinischen Anwendung dieser Methoden sind begrenzt. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse identifizierte 20 Studien zu kognitivem Training oder kognitiven Verhaltensinterventionen, an denen insgesamt 966 Patienten mit MS teilnahmen [Rosti-Otajärvi]. Das kognitive Training wurde in einigen Studien computergestützt und in anderen mit Kompensationsstrategien kombiniert, einschließlich externer Hilfsmittel wie Kalender, Tagebücher, Notizbücher und Listen oder interner Hilfsmittel wie Visualisierung und semantische Kategorisierung. Die Gesamtqualität war aufgrund methodischer Einschränkungen variabel, und es gab eine deutliche Heterogenität der Ergebnismaße. Die folgenden Beobachtungen wurden berichtet:

  • Kognitives Training in Kombination mit anderen neuropsychologischen Rehabilitationsmethoden führte bei den meisten Ergebnissen zu keiner statistisch signifikanten Verbesserung, einschließlich Aufmerksamkeit, Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung, unmittelbarem verbalen Gedächtnis, unmittelbarem visuellen Gedächtnis, verzögertem Gedächtnis, exekutiven Funktionen, verbalen Funktionen, Depressionen, Müdigkeit, Angstzuständen, oder Lebensqualität.
  • Kognitives Training hatte einen statistisch signifikanten Vorteil für drei Unterkategorien der kognitiven Leistung: Gedächtnisspanne, Arbeitsgedächtnis und unmittelbares visuelles Gedächtnis.
  • Trotz überwiegend negativer Ergebnisse aus den Metaanalysen der gepoolten Daten wurden in 18 der 20 eingeschlossenen Studien bei individueller Analyse einige Hinweise auf einen Nutzen festgestellt.

Eine anschließende randomisierte kontrollierte Studie mit 86 Patienten mit MS und neuer Lernstörung ergab, dass Verhaltensinterventionen zu signifikanten Verbesserungen des Lernens führten [Chiaravalloti]. Weitere Forschungen zur Anwendung kognitiver Rehabilitationstechniken sind eindeutig erforderlich.

Mindestens ca. 70% der Menschen leiden zu einem Zeitpunkt ihres Lebens unter einer Art Kopfschmerzen. Zumeist sind gehören die Kopfschmerzen zu den gutartigen Kopfschmerzursachen, wie zum Beispiel Migräne und Spannungskopfschmerzen. Aber es gibt auch einige Kopfschmerzen, die man als rote Flagge „Red Flags“, d. h. Alarmsignal annehmen sollte. Falls solche Kopfschmerzen auftreten, sollte eine dringende ärztliche Vorstellung stattfinden.

Hier liste ich diese roten Flaggen auf:

  • Kopfschmerzen mit Fieber
  • Kopfschmerzen in abgeschwächten Patienten (z. B. Krebs-Patienten, HIV-positive Patienten)
  • akute Kopfschmerzen, die vom jetzt auf gleich auftreten: Donnerschlagartige Kopfschmerzen
  • Kopfschmerzen mit neurologischen Defiziten:
      • Lähmungen
      • Verwirrtheit
      • Nackensteifigkeit
      • Sprach- und/oder Sprechstörung
  • Schlimmste Kopfschmerzen des Lebens
  • neuartige Kopfschmerzen
  • neu aufgetretene Kopfschmerzen in Patienten älter als 50
  • keine Besserung unter Schmerzmittel